患者在定點醫藥機構購藥。

　　“這個創新舉措好，通過醫保結算分級管理，提升定點醫藥機構服務水平，守好群眾‘看病錢’‘救命錢’。”2月23日，參保群眾烏日汗對內蒙古開展定點醫藥機構醫保結算分級管理贊不絕口。

　　“醫保結算分級管理是為了定點醫藥機構的精准化管理，更好地規范藥品零售企業經營行為，保障醫保基金安全。”內蒙古一定點醫藥機構張姓負責人說，“我們要根據 ‘分級分類’定位，約束自身行為，提升醫療服務能力。”

　　近年來，隨著醫保改革的不斷深入，群眾待遇保障機制逐步健全，患者就醫購藥便捷性極大提升。特別是在完善門診保障機制方面，自治區醫療保障局陸續開通門診統籌、門診特殊用藥等報銷待遇，並將報銷途徑擴展到藥店，讓參保人普遍享有門診醫療保障服務，患者就醫購藥體驗明顯改善，醫保獲得感逐步增強。

　　但在服務便捷性提升的同時，一些機構和個人不斷蠶食侵害醫保基金，老百姓“看病錢”“救命錢”遭遇極大風險，急需採取措施，加強管理，織密扎牢制度的籠子。

　　為建立健全定點醫藥機構准入及退出機制，保障醫保基金安全和參保人合法權益，自治區醫療保障局制定《定點醫藥機構醫保結算分級管理辦法(試行)》（以下簡稱《辦法》）。自2025年1月1日起，內蒙古將定點零售藥店按醫保基金結算服務類型劃分為 A、B、C 三級，推動定點醫藥機構精細化管理。

　　據了解，A級定點藥店可開展醫保個人賬戶結算服務﹔B級可開展醫保個人賬戶、門診統籌結算服務﹔C級可開展醫保個人賬戶、門診統籌、門診慢特病、門診特殊用藥、居民“兩病”（高血壓、糖尿病）門診用藥等結算服務。A級定點藥店需按要求結算服務滿1年后，可申請開通B級藥店﹔B級藥店再滿1年后，可申請開通C級藥店。也就是說，從A級定點藥店升級到C級，至少需要2年。

　　《辦法》明確立足現有醫保定點資源及醫保基金收支情況，結合區域服務半徑、服務人群數量、就醫需求及流向等因素，合理規劃醫保定點醫藥機構資源配置，促進定點醫藥機構向服務空白和相對不足區域延伸，逐步構建覆蓋城鄉、布局合理、競爭有序、管理規范的醫療保障服務網絡。同時，充分考慮群眾健康需求和醫藥發展需要，發揮醫保基金戰略購買作用，鼓勵定點醫藥機構提供全面、均衡、多樣化的醫藥服務，促進醫藥市場和醫療保障服務協同、健康、可持續發展。

　　值得注意的是，自治區醫保局對已納入的定點醫藥機構，自2025年1月1日起可設立 6 個月過渡期，過渡期內按原醫保結算類別管理，在過渡期內應向統籌地區醫保經辦機構提出開通相關級別結算服務申請。統籌地區醫保經辦機構按照評估標准，確定醫藥機構結算服務等級，不達標或不符合資源配置需求的予以降級處理直至解除醫保協議。過渡期內未提出申請的，解除醫保協議，且1年內不得申請定點。

　　“分級管理對定點醫藥機構的資質、人員配備、管理制度及信息化水平提出明確要求，進一步規范定點醫藥機構醫保服務，保障參保群眾權益。通過對定點醫藥機構分級管理，引導其自覺規范經營服務行為，促進行業內形成良性競爭，為參保群眾提供更加優質、安全、高效的服務。”自治區醫療保障局相關負責人介紹，《辦法》主要突出四個特點：一是突出規劃引領。強化醫保資源規劃，立足現有醫保定點資源及醫保基金收支情況，結合公眾健康需求、區域服務半徑、服務人群數量、管理服務需要等因素，合理規劃醫保定點醫藥機構資源配置，促進定點醫藥機構向服務空白和相對不足區域延伸，逐步構建覆蓋城鄉、布局合理、競爭有序、管理規范的醫療保障服務網絡。二是突出健康發展。充分考慮群眾健康需求和醫藥發展需要，發揮醫保基金戰略購買作用，引導醫藥機構規范經營，形成良好的經營競爭環境，促進醫藥市場和醫療保障服務協同、健康、可持續發展。三是突出分級引導。對一級及以下定點醫療機構和定點零售藥店實行醫保結算分級管理。提供各級別服務需滿足不同條件，從而引導醫藥機構加強自身建設，提高服務水平。四是突出便民利民。對定點醫藥機構實行醫保結算分級管理的根本目的是充分發揮醫保基金戰略購買作用，引導醫藥機構為群眾提供更加安全、便捷的醫療服務。

　　目前，內蒙古已在定點醫藥機構管理上進行了有益探索，並取得了一定成效。（記者 梅剛）

　　（圖片由自治區醫療保障局提供）

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