宁城县：扎紧医保基金“钱袋子” 护好群众“救命钱”

　　医保基金是人民群众的“救命钱”，但在实际使用过程中，却成为一些机构和群众的“唐僧肉”。近两年来，宁城县纪委监委在监督检查中发现，县域内个别定点医疗机构、定点零售药店和参保人员存在以不法手段欺诈骗取医保基金、挤占公共医疗资源等侵害人民群众切身利益行为。宁城县纪委监委充分发挥监督保障执行、促进完善发展的职能作用，以“三个强化”扎紧医保基金“钱袋子”，促使医疗行业风清气正，切实提升群众获得感。2020年此案例被自治区纪委监委评选为监督检查类精品案例。

　　强化监督“擦亮眼”。发挥派驻卫健委纪检监察组近身监督的作用，跟进监督、精准监督、全程监督。采取听取汇报、督促检查、提醒谈话等方式强化日常监督实效，推动各监管部门各负其责，以开展专项整治为载体，凝聚打击欺诈骗取医保基金工作合力。依托民生领域作风问题和重点行业领域专项整治，严查虚构住院、虚增住院天数、挂床住院、冒名住院等方式套取骗取医保资金；内外勾结、伙同他人套取骗取医保资金，贪污挪用医保资金；监管部门履职不力、监管不严，造成医保资金被套取骗取的失职渎职等行为。2019年至今，参加县医保局“三重一大”会议12次，对县卫健委、医保局、县内定点医院下发日常监督提醒函6份，对相关负责人开展廉政谈话4次，对医保局重点工作开展督查7次。

派驻纪检监察组参加医保局“三重一大”会议。

　　强化执纪“零容忍”。拓宽问题线索渠道，与医保局等部门建立信息共享、线索移送、协调联动机制，责成各部门及时向纪检监察机关移送相关问题线索。建立医保领域问题线索归口管理机制，明确涉及医保领域问题线索处置的承办部门，抽调人员力量，组建工作专班，对发现违纪违法问题快查快处，坚决严肃查处相关违纪违法问题。协调巡察办、审计部门对医保局和涉及医保的有关单位开展专项巡察和审计，细化纪检监察机关与审计机关加强协作配合的实施意见。近两年来，通过纪律监督、监察监督和审计监督“三堂会审”，深挖医保基金领域违规违法问题，并将2020年反映城关卫生院有关问题线索移送审计委员会，列入年度审计项目计划。

派驻纪检监察组开展医疗保障行业专项监督检查。

　　强化监管“紧链条”。县派驻卫健委纪检监察组与医保局坚持整改落实和标本兼治相统一的原则，建立健全日常督查机制，督促出台《宁城县欺诈骗取医疗保险基金行为处罚和举报奖励办法》。加大专项督查力度，采取实地暗访、跟踪督查、随机抽查等方式，重点排查行医规范、医保扶贫、医药价格、大病救助等方面相关业务存在的问题，开展打击欺诈骗保纵向督查指导，对宣传不力、违规操作，欺上瞒报的违规违法行为，造成不良影响和严重后果的问责追责。通过纵横网格式排查督查结合大数据分析的联动机制，实现对全县36家医疗机构和2所三级医院所有科室的督查全覆盖，摸清县域医保领域存在的问题，及时跟踪督查整改，严肃处理欺诈骗保行为，拉紧医保行业监管“链条”。

派驻纪检监察组对县内各药店、诊所进行监督检查。

　　规范行业“护钱袋”。通过强化监督、严格执纪、加强监管，全县医疗服务行为得到有序规范、超控费现象得到有效遏制、医保基金运行更加趋于平稳，扎紧了群众医保基金的“钱袋子”。2020年全年，共稽查医药机构285所，其中医疗机构26所，定点零售药店和诊所259所；查处违约违规医疗机构13所，下发处罚决定书18份，约谈医疗机构2家、医疗机构工作人员9人，扣回违规资金157.28万元。县医保局与36家定点医疗机构全部签订《定点医疗机构医疗服务总额控制协议书》，各定点医疗机构从被动控费向主动控费转变，有效激发内生动力，提高运行效率。2020年与2019年同期相比：参保患者人均住院费用下降1115元，医保基金支出减少8208万元，医疗总费用减少10124万元，住院人次减少2392人次。